Bundatwins

KEHAMILAN KEMBAR

MATA KULIAH:

ASKEB IV

SEMESTER IV

KEHAMILAN KEMBAR (GEMELI)

LATAR BELAKANG

Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhapap bayi dan ibu. Oleh karena itu, dalam menghadapi kehamilan kemmbar harus dilakukan pengawasan hamil yang lebih intensif. Frekuensi kehamilan kembar mengikuto rumus dari Herlin, yaitu 1:89-untuk hamil kembar, 1:89 pangkat dua untuk kehamilan tiga sedangkan kuadranplet 1:89 pangkat tiga.

Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan paritas ibu. Dari angka 9,8 per 1000 persalinan untuk primipara frekuensi kehamilan kembar naik sampai 18,9 per 1000 untuk oktipara. Keluarga tertentu mempunyai kecenderungan untuk melahirkan bayi kembar, walaupun pemindahan sifat heriditer kadang-kadang berlangsung secara paternal, tetapi biasanya hal itu disini terjadi secara maternal dan pada umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik.

Insiden kehamilan kembar adalah sekitar satu dalam setiap 80 kelahiran, dan kehamilan kembar tiga adalah 80 kalinya, yaitu dalam setiap 6400 kelahiran karena meningkatnya penggunaan obat-obatan penyubur dan prosedur fertilisasi secara in vitro.

Kehamilan kembar khususnya kehamilan kembar dua fraternal, dimana fertilisasi terjadi pada dua ovum. Cenderung terdapat pada sebuah keluarga. Kehamilan kembar ini diturunkan lewat kedua orang tua dengan acapkali melewatkan satu generasi. Kehamilan kembar dua lebih sering ditemukan pada seorang ibu yang usianya lebih dari 35 tahun.

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Manuaba membagi bentuk persalinan menjadi 3 yaitu :

1.      persalinan spontan bila persalinan berlangsung dengan tenaga sendiri,/ Persalinan normal adalah persalinan yang  terjadi pada kelahiran aterm (bukan prematur atau post matur), mempunyai onset yang spontan (tidak diinduksi), selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak awitannya, mempunyai janin tunggal dengan presentasi verteks dan oksiput pada bagian anterior pelvis, terlaksana tanpa bantuan artifisial (seperti forsep), tidak mencakup komplikasi dan mencakup pelahiran plasenta yang normal (Farrer. 1999).

2.      persalinan buatan bila persalinan dengan rangsangan sehingga terdapat kekuatan untuk persalinan,

3.      persalinan anjuran (Manuaba. 1998).

    

 DEFINISI

Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa :

1.      kehamilan ganda/ gemelli (2 janin)

2.      triplet ( 3 janin )

3.      kuadruplet ( 4 janin )

4.      Quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarangsesuai dengan hukum Hellin.

Faktor-faktor yang dapat meningkatkan Kehamilan Ganda yaitu :

1.                  Faktor ras

2.                  Faktor keturunan

3.                  Faktor umur

4.                  Faktor paritas

ETIOLOGI

1. Kembar Monozigotik 

Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah.
Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut :

a.       Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.

b.      Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik.

c.       Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik

d.      Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu.

Hamil Ganda ini mempunyai ciri sebagai berikut:

·         Jenis kelamin sama

·         Rupanya sama (seperti bayangan)

·         Golongan darah sama

·         Cap kaki dan tangan sama

·         Sebagian hamil ganda dalam bentuk : 1 amnion, 1 korion, 1 plasenta

·         Sebagian hamil ganda lain dalam bentuk: 1 plasenta, 1 korion, 2 amnion

2. Kembar Dizigot

-     Dizigotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.kehamilan Ganda ini memiliki ciri-ciri yaitu :

·         Jenis kelamin dapat sama atau berbeda

·         Mempunyai 2 plasenta, 2 amnion dan 2 korion

·         Persamaan seperti adik dan kakak

·         Golongan darah tidak sama

·         Cap tangan dan kaki tidak sama

PATOFISIOLOGI

             Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari.

    Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ± 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan.

              Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat.

—-Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal.

—-Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan” anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan.

            Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.

—-Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk.

               Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan.

      Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan dilanjutkan. Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.

Diagnosis Kehamilan Ganda

Untuk dapat menegakan diagnosis kemungkinan hamil ganda haruslah dipikirkan keadaan sebagai berikut :

1.      Besarnya kehamilan melebih lamanya terlambatnya menstruasi

2.      Besarnya rahim bertambah lebih cepat dari biasanya

3.      Berat badan bertambah lebih cepat

4.      Dapat diraba  banyaknya bagian kecil janin

5.      Dapat diraba tiga bagian janin dan teraba dua balotemen

6.      Sering disertai dengan hidramnion

Diagnosis pasti kehamilan kembar dapat ditegakan dengan :

1.      Teraba 2 kepala

2.      Teraba 2 bokong atau dua pungung

3.      Perbedaan denyut jantung janin dengan  jumlah lebih dari 10 deyut

4.      Dengan alat bantu ulrasonografi dan foto abdominal akan tampak dua janin dalam rahim

Komplikasi

Pada ibu  :

·         Anemia

·         Hipertensi

·         Partus prematur

·         Atonia uterus

·         Perdarahan pasca persalinan

Pada anak  :

·         Hidramion

·         Malpresentasi

·         Placenta previa

·         Solusio placenta

·         KPD

·         Prolapsus vuniculi

·         PJT

·         Kelainan bawaan

·         Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkan

PENATALAKSANAAN KEHAMILAN KEMBAR

         Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan kembar, perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi sedini mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan sebagai perencanaan pengelolaan kehamilan. Mulai umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah keplasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik. Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esential harus cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk menambah zat gizi lain yang telah diberikan. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui adanya diskordansi pada kedua janin pengukuran lingkar perut merupakan indikator yang sensitif dalam menentukan diskordansi.

Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan ganda lebih mungkin terkait dengan komplikasi kehamilan. Pada  kehamilan kebutuhan ibu untuk pertumbuhan hamil kembar lebih besar sehingga terjadi difisiensi nutrisi seperti anemia dalam kehamilan yang dapat mengganggu pertumbuhan janin dalam rahim. Ada argumen kuat yang menyatakan bahwa pasien harus mendapat asam folat 5 mg dan satu tablet zat besi setiap hari. Frekuensi hidraminion pada hamil kembar sekitar 10 kali lebih besar dari kehamilan tunggal.

Solusio plasenta dapat terjadi setelah persalinan anak pertama karena retraksi otot yang  berlebihan. Perjalanan dapat berlangsung lebih lama, karena  keregangan otot rahim yang melampaui batas. Setelah persalinan, terjadi gangguan kontraksi otot rahim yang menyebabkan atonia uteri yang menimbulkan pendarahan dan retensio.

Seorang wanita dengan kehamilan ganda mempunyai volume darah yang lebih besar dan mendapatkan beban ekstra pada sistem kardiovaskular, peregangan otot rahim yang menyebabkan iskemia uteri yang dapat  meningkatkan kemungkinan  Preeklamsi dan eklamsi. Biasanya dokter menganjurkan  ibu dengan kehamilan ganda beristirahat lebih banyak, misalnya 2 jam pada sore hari, diharapkan dapat mengurangi resiko hipertensi yang diinduksi kehamilan dan persalinan preferm.

Dengan janin (bayi) yang relatif berat badannya lebih rendah menyebabkan morbiditas dan kematian yang tinggi. Keluhan pada kehamilan kembar diantaranya terasa sesak nafas, sering kencing, edema tungkai, pembesaran pembuluh darah (varises). Untuk memperkecil kemungkinan penyulit ibu dan janin, kehamilan Ganda penanganan  yang lebih intensif dengan melakukan pengawasan hamil lebih sering, melakukan pemeriksaan  laboratorium dasar dan pengobatan intensif terhadap kekurangan  nutrisi dan preparat Fe.

Ibu yang bekerja sebaiknya berhenti bekerja pada umur kehamilan 28 minggu, istirahat yang cukup, coitus ditinggalkan pada 3 bulan terakhir.

Pada persalinan karena penyulit  kehamilan ganda terjadi gangguan kontraksi otot rahim. Kelambatan persalinan dan pendarahan post partum dan bayi prematur maka persiapan pertolongan  persalinan perlu lebih cepat dan tepat. Persiapan  darah ibu perlu dilakukan dan pertolongan bayi prematur dengan lebih baik. Penanganan   kala I dilakukan seperti biasa. Setelah anak pertama  lahir segera dilakukan pemeriksaan  luar dan dalam untuk menetapkan posisi anak kedua. Pada umumnya anak kedua lahir dalam waktu 10 sampai 15 menit. Bila kedudukan anak kedua membujur, dapat ditunggu sampai terjadi his, selanjutnya ketuban dipecahkan dan pertolongan  ditolong spontan belakang kepala atau pertolongan letak sungsang.

Apabila anak kedua letak lintang dapat dilakukan versi luar  menjadi letak membujur. seandainya letak lintang disertai gawat janin maka versi ekstraksi merupakan pilihan utama. Indikasi lainnya untuk versi ekstraksi. Letak lintang adalah bila ketuban pecah disertai  prolapsus foenikulli atau solusio plasenta. Dalam  pertolongan persalinan hamil ganda dilakukan operasi persalinan primer bila berhadapan dengan.

·         Hamil ganda dengan anak pertama letak lintang

·         Prolapsus funikulli

·         Plasenta Previa

·         Dua bagian janin masuk bersamaan pada pintu atas panggul.

Kesulitan lain yang mungkin terjadi adalah interlocking, dimana setelah badan bayi pertama lahir, maka kedua dagu bayi saling tersangkut. Keadaan ini jarang terjadi karena kehamilan  kembarpun tidak banyak. Segera setelah  plasenta lahir diberikan  uterotonika untuk menghindari pendarahan.

Kehamilan kembar paling baik di lakukan operasi karena mengingat bahwa ini merupakan persalinan patologis dimana menyangkut nyawa ibu dan kedua bayinya.

DAFTAR PUSTAKA:

1.      Manuaba IBG, 1998, Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan KB untuk Pendidikan Bidan, Cetakan I, Bab 5, Hal 265, Jakarta : EGC

2.      Christina Y, 2001, Esensial Obstetri dan Ginekologi, Edisi 2, Bab 21, Hal 265 – 274, Jakarta : EGC

3.      Sastrawinata S, 2005, Obstetri Patologi, Edisi 2, Bab 3, Hal 52 – 62, Jakarta : EGC

Sri Agustina Dewi, 2012

Subscribe to receive free email updates: